YZCR－2016－01034　

永政办函〔2016〕92号

永州市人民政府办公室

关于印发《永州市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》的通知

各县区人民政府，各管理区，永州经济技术开发区，市政府各办委局，各直属机构：

现将《永州市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

永州市人民政府办公室

2016年9月23日

永州市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案

为实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，推动医疗保险事业可持续发展，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（湘政发〔2016〕14号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、目标任务

按照＂统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理＂的总体要求，本着＂对接、平稳、便捷、规范＂的工作原则，整合城镇居民医保和新农合两项制度，在2016年底前建立全市统一的城乡居民医保制度，努力实现保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效的目标，推动我市基本医疗保险事业持续健康发展。

二、基本原则

（一）统筹规划、协调发展。把城乡居民医保整合纳入全民基本医疗保险体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医疗、医保、医药＂三医＂联动，加强基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业健康保险等医疗保障项目的政策衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。

（二）立足基本、保障公平。立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民平等享有基本医保待遇，促进城乡居民医保制度可持续发展。

（三）上下联动、有序推进。按照先整合管理职能、再规范政策制度和提升管理服务的步骤，市、县区（管理区）两级同步开展整合工作，加强工作衔接，积极稳妥、协同推进，确保管理和经办队伍不乱、工作有序过渡，确保居民参保缴费和就医报销不受影响，确保基金安全完整和制度平稳运行。

（四）完善机制、提升效能。坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效益和经办管理服务效能。

三、整合工作内容

（一）整合职能及机构人员

将城镇居民医保、新农合管理和经办职能整合归口到人力资源和社会保障部门。按照＂编随事走、人随编走＂的原则，将市、县区（管理区）新农合管理和经办机构、编制、人员整体划转同级人力资源和社会保障部门，建立健全城乡居民医保管理经办机构。

1、2016年9月中旬，将市卫生计生部门负责新农合行政管理和经办服务的职责、机构和人员编制一并划转至市人力资源和社会保障部门，人力资源和社会保障部门负责整合城乡居民基本医疗保险制度的政策制定、综合管理、监督检查、基金管理和支付结算等工作，具体机构编制事项按程序研究确定，人员划转由机构编制、人力资源和社会保障和卫生计生部门研究确定。

2、2016年9月下旬，将县区（管理区）卫生计生部门负责新农合行政管理职责的机构和人员编制一并划转至县区（管理区）人力资源和社会保障部门，县区（管理区）人力资源和社会保障部门明确相应的内设机构履行城乡居民医保的行政管理职责。将县区（管理区）卫生计生部门负责新农合经办职责的机构成建制划转至县区（管理区）医疗生育保险经办机构，合并成立县区（管理区）城乡居民医疗保险经办服务机构，负责辖区内医疗保险相关经办服务工作。乡镇（街道）可在规定的限额内设置城乡居民医保管理服务站，也可与其他站所综合设置，实行县乡（街道）共管、以乡镇（街道）管理为主的体制。

3、2016年9月底前，市、县区（管理区）要及时做好机构设置和编制、在岗人员及聘用人员划转的后续管理工作，并严格按照相关规定做好资产、资金、文书档案、数据资料（含纸质和电子文档）等移交工作。

（二）整合政策制度

1、按照＂六个统一＂的基本要求，将除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民全部纳入城乡居民医保参保范畴，2017年按不低于570元/人（其中个人缴费不低于150元）的筹资标准统一参保缴费。综合考虑经济发展水平、医疗资源状况、医疗消费水平、物价指数等差异性因素，基本按照＂就高不就低＂的原则，统一城乡居民医保起付标准、支付比例、最高支付限额等待遇标准，统一医保目录和定点协议管理，实现＂基本保障、促进公平＂。

2、城乡居民医保基本政策和管理办法由市人民政府另行统一制定，全市统一执行。

3、做好新老政策制度运行的平稳过渡，妥善处理因原城镇居民医保、新农合与城乡居民医保的差异而导致的个案问题。做好城乡居民医保与大病保险、医疗救助制度的衔接。

（三）整合基金

1、2016年9月底前，市、县区（管理区）人民政府要安排对本辖区城镇居民医保基金和新农合基金进行审计，对基金存在缺口的，要积极妥善解决。

2、2016年9月底前，在对新农合和城镇居民医保基金进行审计的基础上，做好基金财务的安全移交和平稳过渡工作。整合城镇居民医保基金和新农合基金，归并建立城乡居民医保基金专户（财政专户、收入户和支出户）。

3、严格执行基金监督制度，强化部门和社会监督。人力资源和社会保障部门要对基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，定期向社会公布基金筹集、使用和结余情况。财政、审计部门要按照各自职责，对城乡居民医保基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

（四）整合信息系统

1、2016年9月底前，将全市卫生计生部门数据集中的新农合信息系统（包括市级结算平台和所有县区（管理区）的新农合结算系统）整体移交至人力资源和社会保障部门。在整合过渡期内，新农合信息系统与城镇居民医保信息系统并行运行，业务办理不受影响。

2、2016年9月底前，按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的原则，制定全市城乡居民医保信息系统硬件网络建设方案，并抓紧完成硬件设备招标采购，尽快实施到位。在对原城镇居民医保系统进行改造、优化和升级的基础上，整合建成新的城乡居民医保信息系统。自2017年1月1日起（含2017年参保缴费期间），全市统一使用升级后的城乡居民医保信息系统。

3、市、县区（管理区）人民政府要加大医保信息系统平台建设和长期运行维护的投入，形成稳定可靠的财政投入机制。统筹推进全市各级社会保障平台信息网络建设，实现信息系统与所有经办机构、定点医药机构对接。推广＂互联网＋医保＂益民服务。推动社会保障卡在城乡居民参保缴费、即时结算等工作中的广泛应用，做好与居民健康卡之间数据和功能的互补共享。

四、提升服务效能

（一）提升管理经办能力。市、县区（管理区）人力资源和社会保障部门要加强城乡居民医保的管理，整合城镇居民医保和新农合经办资源，建立健全全市各级城乡居民医保经办机构。加强乡镇、街道社会保障服务平台建设，提高服务能力。有条件的可以采取政府购买服务的方式，建立城乡居民医保村级协管员制度。各地要根据工作需求合理配备编制人员，优化队伍结构，提升业务技能，落实办公场所，规范经办服务流程，逐步实现精细化管理。

（二）完善管理运行机制。城乡居民医保实行　＂市级统筹、分级管理＂。全市统一政策制度，制定基金收支管理办法和考核标准，明确县级人民政府的管理责任，建立市级风险调剂金，提高基金整体抗风险能力。县区（管理区）负责本辖区城乡居民医保基金收支管理，执行和落实城乡居民医保相关政策和规定。实行＂业务统一、分级经办＂。全市统一业务经办流程，统一组织实施城乡居民大病保险，实行全市统一的异地就医即时结算办法，建立市级结算平台和异地就医结算周转金制度，实现全市范围内就医即时结算，做好省内和跨省异地就医即时结算工作。县区（管理区）负责做好城乡居民医保相关经办服务工作。实行＂数据集中、分级建设＂。全市统一信息管理，建立城乡居民医保数据集中和处理中心。县区（管理区）负责辖区内信息网络建设管理维护相关工作。

（三）完善支付方式。全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革，积极推进按病种付费为主、按人头付费、床日付费、总额预付为补充的复合支付方式，逐步健全风险控制和费用分担机制。建立健全医保管理机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，健全完善药品集中采购办法，推动形成合理的医保药品支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。统一城乡居民医保协议医疗机构管理办法，强化服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。探索建立基层首诊和双向转诊就医管理机制，明确首诊、转诊医疗机构责任，推进分级诊疗制度建设，逐步形成分工合理的就医格局。

（四）强化监督管理。根据省厅制定的《基本医疗保险监督管理办法》，强化医疗保险对医疗服务的监控作用。卫生计生部门要切实履行行政管理责任，全面加强医疗服务质量管理，规范医疗收费和医疗服务行为。人力资源和社会保障部门要充分运用协议管理以及信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，切实加强对医保和医疗服务行为的监督检查，督促严格履行医保服务协议，依法依规严厉查处套取、骗取医疗保险基金的行为。

五、加强组织领导

（一）加强统筹协调。市、县区（管理区）人民政府要成立整合城乡居民医保制度协调小组，由分管人力资源和社会保障工作的政府负责人任组长，医改办和机构编制、发改、民政、财政、人力资源和社会保障、卫生计生、审计等相关部门为成员单位，加强对整合工作的组织领导，及时研究解决整合工作中的具体问题，重大问题提交医改领导小组研究确定。

（二）明确责任分工。医改办负责加强制度整合与统筹协调，协调相关部门做好制度整合的跟踪评价、经验总结和推广工作；机构编制部门负责管理和经办职能调整、机构编制划转工作；发改部门负责整合工作与经济社会发展规划、医药卫生体制改革相关事项的协调和衔接；民政部门负责城乡低保对象、特困供养人员身份确认及其参保缴费的资助工作，做好城乡医疗救助制度与城乡居民医保制度的对接工作；财政部门负责新农合基金移交监督和纳入财政专户管理，统一补助资金渠道，安排参保补助资金，以及管理和经办工作经费保障工作；人力资源和社会保障部门负责整合工作的组织实施，以及新农合职能、机构、人员、基金、资产、档案等接收工作，负责城乡居民医保制度及配套文件的起草制定；卫生计生部门负责整合过渡期新农合参保人员待遇保障、队伍稳定工作，配合做好新农合职能、机构、人员、基金、资产、档案、信息数据等移交工作，督促指导医疗机构做好医疗服务；审计部门负责城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作。

（三）加强宣传引导。要坚持正确的舆论导向，大力宣传整合城乡居民医保的重要意义、制度整合后的具体政策和经办服务流程，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造整合城乡居民医保制度的良好氛围。

六、本实施办法自印发之日起实施。